Bayerischer Nervenärztetag 2014

„Wo wir sind, ist vorn“, so schloss schloss Gunther Carl seinen historischen Rückblick auf die der bayrischen Nervenärzte-Tage.

Während vor den Fenstern ein goldener Wiesntag ins Land ging, fesselten Frau Stefanie Wals, Priv. Doz. Gernot Schulte-Altedorneburg, Prof. Michael Strupp, Prof. Günter Höglinger, und Prof Martin Marziniak, neu berufener Chef der Neurologie am kbo-Klinikum München-Ost mit dem Neuesten zu Schwindel, interventioneller Therapie und neue Antikoagulantien bei Schlaganfall, Parkinson-Syndromen sowie Immuntherapie der Multiplen Sklerose.

Eine der häufigsten zum Arzt führenden Beschweren des alternden Menschen sei der Schwindel und postmenopausaler Schwindel, die laut KV-Daten, am meisten gestellte Diagnose. Nichts veranschauliche besser die Notwendigkeit neurologischer Kompetenz bei dieser Fragestellung, so Prof. Michael Strupp. Mit dem Ziel in wenigen Schritten die wichtigsten Differentialdiagnosen zu klären (BPLS, phobischer Schwindel, Neuritis vestibularis, M. Menière, vestibuläre Migräne, bilaterale Vestibulopathie, Vestibularisparoxysmie), seien im ersten Schritt anamnestisch Form (schwankend, drehend, mit oder ohne Oszillopsie), Dauer (Sekunden, Minutenbereich, Stunden/Tage), Auslöser (Lage, rasche Bewegung, Druckänderung, situative Faktoren) und Begleitsymptome (Übelkeit, Gangunsicherheit, „Ohrsymptome“, Angst) des Schwindels zu erfassen. Zu untersuchen sei dann auf ocular tilt (sicheres Zeichen einer zentralen Ursache) mit alternierendem Abdecktest, auf Spontannystagmus mit Frenzelbrille oder der neu entwickelten, günstigeren Münchener Brille (nicht supprimierbarer Spontannystagmus sicher zentraler Genese), auf Sakkadierung oder Blickrichtungsnystagmus (bei gegensinnigem Spontannystagmus sicheres „zentrales Zeichen“) die Blickfolge und Fixation sowie auf Beeinträchtigung des vestibulo-okulären Reflexes der Kopfimpulstest (Korrektursakkaden als pathologisches Zeichen bei Wendung zur betroffenen Seite). Neu in der Therapie seien: 1. Op. nach Janetta bei therapieresistenter Vestibularisparoxysmie unter Carbamazepin. 2. Hochdosistherapie mit bis zu 720mg Betahistin bei M. Menière. Vermuteter Wirkmechanismus sei eine Durchblutungsförderung im Vestibularorgan. 3. 4-Diaminopyridin (Fampyra) bei Down- und Up-beat Nystagmus, zentralem Lagenystagmus und episodischer Ataxie II. 4. das frei verkäufliche Acetyl-DL-leucin (Tanganil) bei spinozerebellärer Ataxie.

Die Grenzen der Akutbehandlung des Schlaganfalls durch die aktuelle Standardtherapie i.v. Thrombolyse im 6 Stundenfenster erklärte Priv. Doz. Gernot Schulte-Altedorneburg. Hervorragend wirksam bei mittelschweren Ausfällen (NIHS 6-1%), habe ihre Wirksamkeit bei schwerer klinischer Beeinträchtigung (NIHS>15) oder dem Verschluss großer hirnversorgender Arterien nicht nachgewiesen werden können. In diesen Situationen sei die intraarterielle oder mechanische Thrombolyse eine zunehmend wichtigere Option. Kombinierbar mit der i.v. Thrombolyse werde sie derzeit erprobt für Patienten mit einem initialem NIHS >9 und progredienter klinischer Verschlechterung, nachgewiesenem Verschluss großer Arterien oder Überschreitung des 6 Stundenfensters. Ungelöste Fragen beträfen das Vorgehen nach erfolgter Thrombolyse und das Zeitfenster.

Auch beim typisch beginnenden Parkinsonsyndrom, v.a. des jüngeren Alters seien, so Prof. Günter U. Höglinger,  die Untersuchung von Sammelurin und Serum auf Cu, sowie Coeruloplasmin im Serum, ebenso wie Dopa-Test und CCT als Basisdiagnostik nach wie vor wichtig um M. Wilson, der häufiger auftete als man gemeinhin annehme, nicht zu übersehen. Im Weiteren sei dann darauf zu achten ob jenseits von Hypokinese, Ruhetremor und Rigor systemüberschreitende Symptome feststellbar seien. Neben vermindertem Ansprechen auf L-Dopa wiesen diese den Weg zu den immer häufiger diagnostizierten sog. atypischen Parkinsonsyndromen. So deuteten autonome Symptome, ausgeprägter Antekollis, dystone Fehlhaltungen und posturale Instabilität mit der Unfähigkeit Fahrrad zu fahren auf eine MSA, sowie prägnante mimische Starre, okulomotorische Beeinträchtigungen bei intaktem VOR, frontale motorische (Applauszeichen, Luria-Test) und kognitive (Wortflüssigkeit) Symptome, Hypodipsie, Freezing und square wave jerks der Augen in der Frühphase auf eine PSP. Neuere Untersuchungen zeigten das ausgesprochen breite klinische Spektrum der PSP, die sowohl mit okulomotorischen als auch mit rein kognitiven Problemen beginnen könne.  Aktuell sei man dabei Subtypen der Erkrankung zu definieren, die auch ausgeprägte Unterschiede in Verlauf und Prognose aufzuweisen schienen. Zum Abschluss lud Prof Höglinger herzlich ein das  neue Münchener Forum für extrapyramidale Erkrankungen, die Parkinson Allianz mit regelmäßigen Fortbildungsveranstaltungen, zu besuchen.

Immer bunter, vielfältiger und individueller werde nun die Therapie der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose, so Prof. Martin Marziniak, der sich freute die jetzt neu zugelassenen Substanzen Teriflunamid und Alemtuzumab vorstellen zu können. Dabei werde der Antimetabolit Teriflunamid (Aubagio), bislang zugelassen bei Haarzelleukämie und Psoriasis, nun die Basistherapie der RRMS ergänzen. Die relative Schubreduktion von 34% sei vergleichbar mit der von Glatiracemat, Interferon beta 1a und 1b und bislang unerkannte schwerwiegende Nebenwirkungen nach nunmehr 20Mio Patientenjahren nicht zu erwarten. Häufige NW seien Durchfall, Übelkeit, Leberwerterhöhung und verminderte Haardichte, Kontrazeption sei notwendig. Im Falle einer ungeplanten Schwangerschaft jedoch könne das Medikament ausgewaschen werden. Vermuteter Mechanismus sei die Minderung aktivierter Lymphozyten im ZNS. Alemtuzumab (Lemtrada) wiederum sei die neue Option in der Eskalationstherapie, zugelassen für eine durch klinischen Verlauf und MR belegte  „aktive Erkrankung“. Es wirke als depletierender Antikörper auf Lymphozyten, T-Zellen und Monozyten, und hochwirksam auf Schubrate und Behinderungsprogression. Allerdings bestünde die Gefahr erheblicher Nebenwirkungen. Diese beträfen infusionsassoziierte Nebenwirkungen z.T. allergischer Natur, die die zeitgleiche Behandlung mit Kortikosteroiden zu Beginn der Therapie erfordere, Auslösung von Autoimmunerkrankungen (idiopathische thrombozytopenische Purpura, Goodpasture Syndrom, autoimmune Schilddrüsenerkrankungen), erhöhtes Infektrisiko, so dass eine begleitende Prophylaxe mit Acyclovir, kompletter Impfstatus sowie Ausschluss laufender TBC, HIV, HBV und HCV Infektion unabdingbar seien. Sichere Kontrazeption für mindestens 4 Monate  nach jedem Behandlungszyklus werde empfohlen, sowie regelmäßige Überwachung von Differential Blutbild und Retentionsparametern über 4 Jahre nach Abschluss der Therapie. Eine erhöhte Neoplasierate sei nicht beobachtet worden. Abschließend streifte Prof Marziniak noch die im nächsten Jahr erwarteten Immunmodulatoren Dimethylfumarat (Tecfidera) und Laquinimod (Allegro). Erstes überzeuge durch eine nachgewiesene relative Schubreduktion von 50%, führe aber nicht selten zu Durchfall, Übelkeit, Flush, Lymphopenie und einem geringen Risiko der Entwicklung einer PML. Es werde sicher irgendwo zwischen Basis- und Eskalationstherapie angesiedelt werden. Laquinimod hingegen sei dahingehend interessant, daß es trotz relativer Schubreduktion von nur 18-20% die Behinderungsprogression positiv beeinflusse. Man untersuche derzeit, inwiefern durch eine höhere Dosierung nicht auch die Schubrate gesenkt werden könne.

Der Bogen schloss mit dem Vortrag von Frau Stefanie Wals zu Sicherheit und Indikation der direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Zwar sei die orale Antikoagulation mit VKA bei Vorhofflimmern nach TIA oder Schlaganfall mit einer Risikoreduktion von 25% sehr effektiv, doch lägen nur 61% der Behandelten im wirksamen Bereich von 2-3INR.  Fehlender Effekt einerseits sowie erhöhte Blutungs- und auch Ischämierate andererseits seien die Folge. Unter regelmäßiger Einnahme der DOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran) sei bei vergleichbarer Risikoreduktion für zerebrale vaskuläre Ereignisse das Blutungsrisiko deutlich geringer. Ungelöst sei jedoch der Umgang mit bedrohlichen Blutungskomplikationen. Während VKA schnell antagonisiert werden könnten, sei das optimale Vorgehen unter DOAK noch nicht abschließend geklärt. Gegenstand der Forschung sei weiterhin das Vorgehen bei akutem Schlaganfall unter DOAK. Mittlerweile schien es möglich zu werden durch die allgemein zur Verfügung stehende Bestimmung von TT und PTT den Gerinnungsstatus eines Patienten soweit zu beurteilen , daß eine ggfs notwendige i.v. Thrombolyse durchgeführt werden könne.

Und während draussen Rauchende weiter von einem auf das andere Bein stiegen zog die Sonne schon lange Schatten.
Wo ist hinten...

Gemeinschaftspraxis

Dr. Stefan Brunner und

Dr. Heino Sartor

Innere Regensburger Str. 12

84034 Landshut

(gegenüber E-Center)

 

Telefon: 0871 96 59 99 71

 

Sprechzeiten:

Mo bis Fr  8 - 12 Uhr

Mo I Di I Do  14 - 17 Uhr

und nach Vereinbarung

Urlaub:

Am

Freitag 02.11.2018

ist die Praxis geschlossen

 

Dr. Sartor

 

29.10.2018 bis 02.11.2018

21.12.2018 bis 01.01.2019

 

Dr. Brunner

 

31.12.2018 bis 04.01.2019